Maine-et-Loire. Une expérimentation pour l’accompagnement à domicile des sorties d’hospitalisation

On estime que 33% des ré-hospitalisations des personnes âgées de plus de 75 ans sont potentiellement évitables. Les dispositifs d’accompagnement permettant de faire le lien entre l’hôpital et le domicile ne sont pas suffisants aujourd’hui. En effet, ils nécessitent une coordination renforcée entre de nombreux acteurs et ne sont pas prévus dans les modalités de prise en charge financière. A la faveur de l’opportunité offerte par les projets d’Innovation en Santé Article 51, le réseau UNA a lancé une expérimentation dédiée. C’est ainsi qu’est né le dispositif des « équipes prêtes à partir » testé depuis juin 2023 à Angers et à Besançon. Concrètement, une équipe pluridisciplinaire réactive et expérimentée prend en charge les patients globalement lors de leur retour à domicile. Cette prise en charge précoce et une palette très large de services permettent de mettre en place un accompagnement personnalisé, de faciliter la coordination entre l’hôpital et le domicile, d’améliorer l’acceptation de l’accompagnement, de soutenir les aidants et de limiter le risque de ré-hospitalisation. Cette expérimentation portée par UNA a vocation à se généraliser. « L’innovation fait partie de l’ADN du réseau UNA. Les dispositions de la LFSS sont pour nous un cadre idéal pour mettre en œuvre des innovations imaginées à partir des besoins identifiés sur le terrain. Si les « équipes prêtes à partir » représentent un défi humain, logistique et de coordination pour les acteurs de terrain, c’est aussi un besoin essentiel pour les patients en sortie d’hospitalisation. Nous sommes convaincus que ce dispositif pourra être déployé beaucoup plus largement » Marie-Reine Tillon, présidente UNA.

Angers aux avant-postes de l’innovation au service des patients

L’expérimentation du réseau UNA a été lancée en juin 2023 pour une durée de 3 ans sur deux territoires volontaires et mobilisés : Angers et Besançon. A Angers, le dispositif Relai réunit de nombreux acteurs de santé et médico-sociaux : Anjou Accompagnement, structure du réseau UNA qui mène l’expérimentation, a mobilisé l’Assurance maladie, l’ARS, le CHU d’Angers, le département du Maine-et-Loire, la Maison Départementale de l’Autonomie (MDA), la ville d’Angers, le Dispositif d’Appui à la Coordination, Viexidom Services et Vyv3 Pays de la Loire. L’équipe de 8 professionnels est dimensionnée pour accompagner 200 personnes fragiles par an lors de leur retour à domicile après une hospitalisation.

Un retour à domicile fluide pour les patients

Dès l’hospitalisation, une assistante sociale prend contact avec le patient et son entourage pour évaluer les besoins réels et concrets pour un retour à domicile dans les meilleures conditions. Puis un membre de l’équipe Relai est présent au domicile de la personne accompagnée pour une mise en place fluide et adaptée. Un très large panier de services peut être proposé en fonction des besoins réels du patient : Aide dans les actes de la vie quotidienne ; Soins infirmiers et de nursing ; Soutien aux aidants ; Prévention de la perte d’autonomie ; Accès aux aides techniques ; Aménagement du domicile ; Anticipation de la prise en charge à suivre ; Soutien administratif d’accès aux droits. Ce panier de services est entièrement financé par un forfait de l’Assurance maladie ; la prise en charge dure 5, 15 ou 30 jours. Pour mener à bien cette mission, l’équipe est constituée de professionnels aguerris aux compétences complémentaires, depuis la prévention jusqu’à l’accompagnement quotidien. Elle regroupe des auxiliaires de vie sociale, aides-soignants et infirmières, mais aussi une ergothérapeute, une infirmière coordinatrice, une psychologue, et une conseillère en économie sociale et familiale. « Pouvoir vivre sa convalescence chez soi, sortir de l’hôpital bien entouré, voilà le besoin fondamental qui motive l’engagement d’Anjou Accompagnement sur son « équipe prête à partir » Relai. L’équipe Relai vient de démarrer : elle est réellement pluridisciplinaire, réactive, autonome, enthousiaste ! Merci aux nombreux partenaires qui se lancent avec Anjou Accompagnement dans l’aventure de ce nouveau service très attendu par les personnes âgées ! » Antoine Masson, Directeur Général d’Anjou Accompagnement

Une expérimentation vouée à se déployer partout en France

En coordination avec les ARS, ces expérimentations sont lancées dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Cette disposition législative prévoit un cadre très ouvert permettant de tester des innovations organisationnelles du système de santé. Elle vise à favoriser les initiatives issues des acteurs de terrain, en prise direct avec les besoins des patients. Le cadre expérimental prévu ouvre la possibilité de déroger à de nombreuses dispositions législatives de financement et d’organisation. Un fonds pour l’innovation du système de santé (FISS) a également été créé pour accompagner les expérimentations. Évaluées tout au long de leur mise en place, ces expérimentations sont ensuite vouées à être déployées au niveau national.